3 условия, по которым врач может отказаться от пациента

Федеральным законом от 25 ноября 2013 г. N 317-ФЗ в часть 8 статьи 20 настоящего Федерального закона внесены изменения

Статья 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства

Постановлением Конституционного Суда РФ от 13 января 2022 г. N 1-П взаимосвязанные положения частей 2 и 3 статьи 13, пункта 5 части 5 статьи 19 и части 1 статьи 20 настоящего Федерального закона признаны не соответствующими Конституции РФ в той мере, в какой в системе действующего правового регулирования неопределенность их нормативного содержания не позволяет определить условия и порядок доступа к медицинской документации умершего пациента его супруга (супруги), близких родственников (членов семьи) и (или) иных лиц, указанных в его информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство

Часть 1 статьи 20 настоящего Федерального закона вступает в силу с 1 января 2012 г.

1. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Условия, когда врач может отказаться от лечения пациента

На практике самыми частыми причинами отказа в лечении являются:

  • несоблюдение рекомендаций врача;
  • психологическая несовместимость с пациентом;
  • родственная или дружеская связь с больным, которая может помешать полноценному лечению;
  • совершение пациентом аморального или даже противоправного поступка, вследствие которого его здоровью был причинён вред (чаще всего нового лечащего врача приходится искать для преступников, попавших в больницу).

Нормативное регулирование такой ситуации на данный момент является неполным: в законе отсутствует перечень конкретных оснований, по которым врач имеет право отказать пациенту в помощи. Исходя из толкования норм права, это означает, что отказ может произойти по любой причине, уважительность и весомость которой оценивать никто не станет. Но, независимо от причины, отказ врача от пациента возможен только при соблюдении трёх обязательных условий.

Условие 1. Отсутствие угрозы для жизни пациента и здоровья третьих лиц

Если вследствие отказа лечащего врача пациент может умереть, произвести такой отказ невозможно. К примеру, единственный хирург удалённой от других медучреждений сельской больницы не сможет уклониться от операции по удалению острого аппендицита даже в том случае, если человек ему категорически неприятен. То же касается и письменного уведомления об отказе делать пациентке аборт, предусмотренного законом: если прерывание беременности необходимо по медицинским показаниям, отказать врач не может; если же аборт проводится только по желанию пациентки, возможен отказ.

Условие 2. Согласование отказа с соответствующим должностным лицом медицинской организации

Согласие руководителя – обязательное условие для отказа лечащего врача от пациента. Этот момент не урегулирован законом полностью. Каким образом и в какой форме должно происходить согласование, кто является надлежаще уполномоченным лицом для решения этого вопроса – главный врач, заведующий отделением или кто-то ещё? На эти вопросы чёткого ответа закон не даёт. Однако найти ответственное лицо и заручиться его поддержкой врач обязан в любом случае – и это напрямую связано с третьим условием.

Условие 3. Предоставление медицинской организацией другого врача пациенту

После того как врач отказался от больного, обязанность организовать замену ложится на плечи медицинской организации. Именно по этой причине при решении вопроса об отказе врача от пациента руководитель должен трезво оценивать ситуацию и основывать своё решение на возможности найти другого врача.

Бытует мнение, что врач не может воспользоваться своим правом на отказ от пациента, если он является единственным врачом такой специализации в данном учреждении. Но это не совсем так: для реализации прав и врача, и больного руководство больницы может найти специалиста вне своего учреждения и заключить с ним либо срочный трудовой договор, либо договор гражданско-правового характера на оказание определённых услуг.

Каким образом и в какой срок должна быть произведена замена, в законе не урегулировано.

Отказ является правомерным только при одновременном соблюдении всех трёх перечисленных условий.

Правило трех

– Где тогда право врача на отказ от лечения и как оно соотносится с конституционными правами и принципами охраны здоровья?

  • Ч. 3 ст. 70 Федерального закона «Об охране здоровья граждан» указывает, что лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. Таким образом, правовая возможность отказаться от лечения и наблюдения за пациентом есть. Но, как мы с вами выяснили, она не должна противоречить конституционным правам и общим принципам.
READ
Толкование завещания – особенности процедуры

В правовой взаимосвязи с конституционными нормами о праве на охрану здоровья и медицинскую помощь, общим принципом недопустимости отказа в медицинской помощи реализация права врача на отказ от лечения имеет важные условия: «В случае отказа лечащего врача от наблюдения и лечения пациента, а также в случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача». Таким образом, лечащий врач имеет право отказаться от пациента, но при трех условиях: 1) отказ должен быть согласован с должностным лицом медицинской организации; 2) отказ не должен создавать угрозу жизни пациента и здоровью окружающих; 3) медицинская организация должна немедленно организовать замену лечащего врача.

Правило трех

– Где тогда право врача на отказ от лечения и как оно соотносится с конституционными правами и принципами охраны здоровья?

– Ч. 3 ст. 70 Федерального закона «Об охране здоровья граждан» указывает, что лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. Таким образом, правовая возможность отказаться от лечения и наблюдения за пациентом есть. Но, как мы с вами выяснили, она не должна противоречить конституционным правам и общим принципам.

В правовой взаимосвязи с конституционными нормами о праве на охрану здоровья и медицинскую помощь, общим принципом недопустимости отказа в медицинской помощи реализация права врача на отказ от лечения имеет важные условия: «В случае отказа лечащего врача от наблюдения и лечения пациента, а также в случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача». Таким образом, лечащий врач имеет право отказаться от пациента, но при трех условиях: 1) отказ должен быть согласован с должностным лицом медицинской организации; 2) отказ не должен создавать угрозу жизни пациента и здоровью окружающих; 3) медицинская организация должна немедленно организовать замену лечащего врача.

Меры наказания за незаконный отказ

Неоказание медицинской помощи лицом, обязанным по долгу службы ее оказывать, рассматривается несколькими законодательными сводами:

Проанализируем меры ответственности, предусмотренные 124 статьей УК .

Правовое регламентированиеСуть законодательного актаМера наказания
ст. 124.1 УКстатья УК РФ за отказ в медицинской помощи, приведшему к ущербу здоровью средней тяжести— штраф до 40 тыс. рублей или доход за 3 месяца;
— обяз. работы до 360 часов;
— исправит. работы до 1 года;
— арест до 4 месяцев
ст. 124.2неоказание помощи, повлекшее тяжкий урон здоровью или смерть человекапринудит. работы или лишение свободы до 4 лет с последующим запретом заниматься определенной деятельностью до 3 лет

Стоит отметить: преследование по статье 124 УК РФ наступает при бездействии виновного. Если же имеет место такое понятие как врачебная ошибка при диагностировании и лечении, то она не может служить основанием для наступления уголовной ответственности по данной статье. Неоказание медицинской помощи тут является следствием халатного отношения врача к своим должностным обязанностям, выполнение которых необходимо для спасения жизни больного.

Право врача отказаться от пациента

Проблема: По закону врач вправе отказаться от лечения пациента. На практике право врача зачастую оказывается декларативным, поскольку приоритет имеют права пациента. Суды возводят принцип интересов пациента в абсолют

Решение: У врача есть возможность отказаться от пациента в ходе лечения, например, если пациент не соблюдает предписаний или с ним не удалось установить терапевтическое сотрудничество. Отказ необходимо согласовать с руководителем. Руководителю рекомендуем принять локальный акт, определяющий порядок реализации права врача на отказ от пациента

READ
Закон отменяющий знак шипы

Владимир Григорьевич Куранов, заведующий кафедрой правоведения Пермского государственного медицинского университета имени академика Е.А. Вагнера, директор Центра медицинского права, Пермь

Отказ пациента наблюдаться и лечиться у конкретного медработника не означает, что гражданин останется без медицинской помощи. Если пациент требует заменить лечащего врача, руководитель медорганизации должен содействовать пациенту в выборе другого врача. Причины, побудившие пациента заменить врача, юридического значения не имеют.

Вправе ли врач отказаться лечить пациента? Закон вроде бы дает такое право лечащему врачу (ч. 3 ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Подзаконный акт профильного ведомства дополняет, что функции лечащего врача на врача-специалиста возлагаются с учетом его согласия (приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 407н).

Означает ли это, что существует баланс прав врача и пациента? Действительно ли лечащему врачу легко отказаться от пациента и должен ли он объяснять причину отказа?

Когда оказывать помощь обязательно
На заметку

Если при предоставлении платных медуслуг потребуется дополнительная медпомощь по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни пациента, она оказывается бесплатно. Это устанавливает п. 21 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (утв. постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006)

Безотлагательно и бесплатно медицинские работники и медорганизации обязаны оказывать медицинскую помощь в экстренной форме. Отказ в ее оказании не допускается — ч. 2 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (далее — Закон № 323-ФЗ).

Данное законоположение возведено в ранг принципа охраны здоровья. Значит, государство придает этой норме особое значение.

В экстренной форме медицинскую помощь оказывают в случае угрозы жизни пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний. В оказании экстренной помощи участвуют все медицинские организации любой формы собственности.

Итак, по закону есть только одно условие, когда отказать пациенту нельзя ни при каких обстоятельствах: у больного экстренное состояние с угрозой для жизни. Но что мы видим на практике?

Комментарий
Вправе ли врач не оказывать помощь пациенту, больному ВИЧ

Следует иметь в виду, что российское законодательство не допускает отказ врача оказывать помощь в связи с наличием у гражданина каких-либо заболеваний, например, туберкулеза или ВИЧ-инфекции. Подобный отказ вступил бы в противоречие со ст. 5 Закона № 323-ФЗ. Норма не означает, что пациент вправе скрывать от медработника наличие подобного заболевания. В частности, если пациент не сообщит о наличии у него ВИЧ-инфекции, данный факт может рассматриваться как «поставление врача в опасность заражения». Это преступление, уголовная ответственность за его совершение предусматривает ч. 1 ст. 122 УК РФ.

Вправе ли медорганизация отказать гражданину в прикреплении
На заметку

Статья 70 Закона № 323-ФЗ базируется на нормах международного права. Право врача по общим болезням или зубного врача принимать в число своих пациентов или отказывать в этом закрепляет п. 51 Рекомендации МОТ № 69 «О медицинском обслуживании» (Филадельфия, 12 мая 1944 года)

Статьей 21 Закона № 323-ФЗ в ч. 1 определено, что пациент имеет право на выбор медорганизации и врача с учетом согласия врача. Однако уже в ч. 2 той же статьи право пациента выбрать терапевта, педиатра или врача общей практики никак не связывается с согласием медработника.

Судебная практика исходит из того, что пациенту в принципе нельзя отказать в прикреплении к поликлинике. Даже если врачи откажутся оказывать медпомощь лицу, не проживающему на их участке. Это подтверждают апелляционные определения Волгоградского областного суда от 19.02.2014 по делу № 33–2095/2014 и Самарского областного суда от 26.01.2016 № 33–1002/2016.

Суть спора в обоих случаях заключалась в том, что поликлиники отказали пациенту в прикреплении, т. к. гражданин не проживал на территории обслуживания медорганизации. Отказы они мотивировали обязанностью соблюдать территориально-участковый принцип оказания первичной медико-санитарной помощи.

Суды первой инстанции встали на сторону медицинских организаций и отказали гражданам в удовлетворении исковых требований. Но вышестоящие суды заняли позицию пациентов и иски удовлетворили, а первоначальные решения отменили.

READ
Как уволить педагогического работника

Во-первых, суды апелляционной инстанции исходили из того, что закон не предусматривает получение согласия выбранного медучреждения на прикрепление гражданина. Во-вторых, суды в своих определениях подчеркивали, что территориально-участковый принцип прикрепления не обязателен. В-третьих, они делали вывод о том, что закон не требует согласия врача для прикрепления на медицинское обслуживание.

Примечательно, что Самарский областной суд не принял во внимание довод поликлиники о том, что численность пациентов, закрепленных за каждым участковым терапевтом, превышает установленные нормативы. Суд фактически посчитал, что врач не вправе отказаться от дополнительного пациента, даже если нагрузка уже превышает норматив на 23%.

Таким образом, суды возводят принцип интересов пациента в абсолют, хотя ст. 6Закона № 323-ФЗ содержит закрытый перечень прав пациента. Статья не предусматривает, что пациент вправе диктовать медорганизации свою волю относительно выбора конкретного врача. Однако на практике суды заставляют медорганизации прикреплять граждан, да еще выплачивать им компенсацию за моральный вред.

Комментарий
Как суды толкуют норму о территориально-участковом принципе прикрепления

Территориально-участковый принцип организации оказания первичной медико-санитарной помощи заключается в формировании групп обслуживаемого контингента по признаку:

— проживания или пребывания на определенной территории;

— работы или обучения в определенных организациях и их подразделениях.

Руководители медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, распределяют население по участкам в зависимости от конкретных условий оказания помощи. Цель — максимально обеспечить доступность помощи и соблюсти иные права граждан.

Чтобы обеспечить право граждан на выбор врача и медорганизации, допускается прикреплять граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медорганизации, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан.

Законодатель лишает врача возможности выразить свое несогласие на прикрепление пациента. Однако он предоставляет врачу шанс отказаться от пациента в процессе лечения. Лечащий врач может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, но обязан согласовать свое решение с руководителем (ч. 3 ст. 70). Норма представляется оправданной, поскольку медорганизация в целом не вправе отказать гражданину в оказании медицинской помощи.

Когда врач вправе отказать пациенту

В отличие от пациента, который может не объяснять причину отказа, врач должен будет сообщить руководителю, почему не желает лечить конкретного пациента. По каким основаниям врач вправе отказаться от наблюдения и лечения пациента? Действующая норма об этом умалчивает.

Прежние Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан 1993 года в ст. 58предусматривали основание отказа врача от пациента: несоблюдение пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения. Юрист Е. С. Салыгина справедливо отмечает, что прежнее регулирование было более конкретно, чем существующее [1].

Особое мнение
Врачу не нужно получать разрешение руководителя

Несмотря на наличие в законе словосочетания «по согласованию», разрешение руководителя получать не нужно. Согласование с руководителем означает, что врач в письменной форме уведомляет руководителя о сложившейся ситуации. Процесс замены врача должен быть плановым, а не внезапным.

Трактовка слов «по согласованию» как необходимости получать согласие руководителя нивелировала бы смысл права врача не согласиться на лечение конкретного пациента.

Законодательных ограничений для отказа врача от лечения пациента нет. Лечащий врач даже не обязан озвучивать причину, по которой желает отказаться от лечения, если ситуация не носит экстренный характер, нет угрозы для жизни пациента. Главное — уведомить руководителя об отказе.

Е. С. Салыгина, канд. юрид. наук, руководитель Юридической мастерской по сопровождению деятельности медицинских организаций, член Ассоциации юристов России

Считаем, что похожее уточнение нужно внести в современное законодательство, тем более что в ст. 27 Закона № 323-ФЗ перечислены обязанности пациента. Среди них мы находим обязанность соблюдать режим лечения в период нетрудоспособности и правила поведения в медорганизации.

Существуют ли другие основания для отказа? Этический кодекс российского врача предусматривает возможность отказа от пациента ввиду отсутствия психологического контакта. Документ также указывает, что врач имеет право отказаться от работы и передать пациента другому специалисту, если не может установить с пациентом терапевтическое сотрудничество. Кодекс принят на IV Конференции Ассоциации врачей России в ноябре 1994 года.

Ссылаться на нормы указанного кодекса мы считаем допустимым, поскольку законодатель придал нормам врачебной этики и деонтологии юридически обязывающее значение. Закон № 323-ФЗ закрепляет и право пациента на уважительное и гуманное к нему отношение, и обязанность медработника следовать деонтологическим нормам.

READ
Реестр малого и среднего бизнеса
Особое мнение
Психологическая совместимость — условие договора с пациентом

Этический кодекс российского врача не относится к нормативным правовым актам. Он не имеет обязательной юридической силы. Однако он играет важную роль как программный документ, определяет общие принципы, цели и ценности в отношениях врача и пациента.

Иногда для описания отношений между врачом и пациентом применяют термин «психологическая совместимость». Некоторые медорганизации включают это условие в договор с пациентом.

Суды признают, что психологическая совместимость как условие договора с пациентом не противоречит законодательству — решение Василеостровского районного суда Санкт-Петербурга от 17.11.2014 по делу № 2–2273/2014.

Е. С. Салыгина, канд. юрид. наук, руководитель Юридической мастерской по сопровождению деятельности медицинских организаций, член Ассоциации юристов России

Некоторые суды напрямую ссылаются в своих решениях на Этический кодекс российского врача. Так, Владимирский областной суд проанализировал спор пациента и медорганизации и не нашел нарушений в замене лечащего врача — определение от 10.09.2014 по делу № 33–3179/2014. Главврач заменил лечащего врача в порядке ч. 3ст. 70 Закона № 323-ФЗ в связи с отсутствием контакта между гражданином и его лечащим врачом.

К сведению

Декларация ВМА об абортах (город Осло, август 1970 года) в п. 6 закрепляет: если личные убеждения не позволяют врачу рекомендовать или сделать медицинский аборт, он должен перепоручить пациентку компетентному коллеге

Имеет ли врач право отказаться от пациента по мотивам совести? Подобную норму содержит, например, Закон Польской Республики о медицинской профессии (ст. 39).

Международное законодательство допускает отказ из соображений совести. Парламентская Ассамблея Совета Европы в 2010 году приняла Резолюцию № 1763 «Право на возражение из соображений совести при предоставлении легальной медицинской помощи». Из Резолюции следует, что больницу нельзя принудить, привлечь к ответственности или подвергнуть дискриминации за отказ от совершения или направления на аборт, искусственный выкидыш, эвтаназию. Речь идет о любом вмешательстве, которое может привести к умерщвлению человеческого плода или эмбриона человека.

Отечественный законодатель воспринял этот подход и предусмотрел в ч. 3 ст. 70 Закона № 323-ФЗ право лечащего врача уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности. При этом в норму включена оговорка. Отказ возможен, если он не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. Следовательно, врач не имеет права отказаться от проведения аборта по медицинским показаниям.

Врач не имеет права отказаться от проведения аборта по медицинским показаниям

В любом случае должностные лица медорганизации обязаны обеспечить замену лечащего врача как при отказе врача от пациента, так и при отказе провести искусственное прерывание беременности. Гражданин не должен остаться без медицинской помощи.

Интерес вызывает мнение зарубежных коллег по поводу возможных причин отказа. Лора Катц и Джеймс Секстон выделяют следующие ситуации, когда врач вправе отказать пациенту [2]:

  1. Пациент хочет получить услуги как можно быстрее, спокойнее, удобнее, без осложнений и недорого. Ожидания пациента завышены и не соответствуют реальности.
  2. Пациент не желает идти навстречу врачу и следовать его предписаниям.
  3. Пациент не способен платить за лечение. В нашей стране это основание, конечно, неприменимо.
  4. Пациент в назначенное время не приходит на прием.
  5. Помощь, которую требует оказать пациент, противоречит моральным, религиозным принципам врача. В этом случае необходимо порекомендовать пациенту замену, пусть даже в другой медицинской организации.
  6. Пациент требует оказать ему помощь в сфере, которая выходит за пределы профессиональной компетенции врача, за пределами рабочего времени врача, а также вне места его постоянной практики.
  7. Пациент буйный или не идет на контакт.

Наши врачи пока не имеют возможности отказаться от пациентов во всех перечисленных случаях.

Как руководителю регламентировать отказ врача от пациента

Мы рекомендуем главврачу принять локальный нормативный акт, определяющий порядок реализации права врача на отказ от пациента. Документ должен содержать следующие позиции:

Обязанности пациентов и права врачей: тонкости

В условиях так называемой пациентоориентированности медицинская помощь воспринимается как услуга. А в сфере услуг, как известно, клиент всегда прав. Обилие прав пациентов и одновременно обязанностей врачей в наше время уже данность. Эта асимметричность вызывает вопрос: есть ли у врачей права, а у пациентов — обязанности? Попробуем разобраться.

READ
Новое в гражданском законодательстве с 01.01.2022

Обязанности пациентов: не правом единым жив пациент!

Средства массовой информации время от времени будоражат разговоры о нарастающей в обществе проблеме «потребительского экстремизма», когда пациенты даже в условиях страховой медицины требуют от больниц сопоставимого с частным сектором уровня сервиса и внимания. Одновременно с этим растет число дискуссий об усилении ответственности пациентов за свое здоровье. Но так ли, что у пациентов нет обязанностей перед врачами?

Основные обязанности пациентов прописаны в ст. 27 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон об охране здоровья). К ним относятся «общесоциальные» обязанности:

– необходимость заботиться о сохранении своего здоровья;

– проходить медицинские осмотры;

– проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в соответствии с постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 № 715 Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих».

Пациентам будет важно узнать, что за нарушение этих обязанностей предусмотрена ответственность, хотя часто и косвенная. Так, равнодушие к своему здоровью (а через него — и к здоровью окружающих) может повлечь за собой дисциплинарную и административную ответственность (например, за курение в неположенном месте согласно нормам Федерального закона от 23.02.2013 № 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака»).

За отказ от прохождения медицинских осмотров, а равно обследования и лечения может последовать отказ работодателя в допуске работника к работе (или отстранении его от работы) без начисления заработной платы на весь период отстранения. Это предусмотрено нормами ст. 8, 10, 13 Федерального закона от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», ст. 9 Федерального закона от 30.03.1995 № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».

Лечиться же от заболеваний, представляющих опасность для окружающих, а также от инфекционных заболеваний (ст. 33 Федерального закона от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»), настоятельно требует закон. За неисполнение таких требований контролирующие органы могут применить меры вплоть до принудительной госпитализации. Об этом говорит п. 1 ст. 33 Федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». Такое возможно как по инициативе главных санитарных врачей (пп. 6 п. 1 ст. 51 Федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения») или на основании решения суда, с привлечением полиции для доставления таких пациентов в стационар (п. 2, 35 ч. 1 ст. 12 Федерального закона от 07.02.2011 № 3-ФЗ «О полиции»).

Существует целый блок «административных» обязанностей пациентов.

Так, пациенты должны соблюдать правила внутреннего распорядка ЛПУ, в том числе режим работы, правила поведения, не использовать служебные телефоны в личных целях и проч., т.е. действовать добросовестно (ожидаемо). Неисполнение таких требований после ознакомления с ними суды рассматривают как нарушение пациентом обязательств по сделке. Это следует из ст. 153, 307–310, 401 ГК РФ, п. 1 постановления Пленума Верховного суда РФ от 23.06.2015 № 25.

Частным случаем таких правил является обязанность пациентов выписаться из больницы в связи с достижением положительного результата лечения. В отношении недееспособных пациентов такая обязанность возлагается на их родственников. При этом ЛПУ вправе обратиться в полицию за содействием в доставки пациента домой (если адрес известен) или в органы соцзащиты для размещения в интернате (если адрес не известен либо по показаниям) и в поликлинику — с сообщением об осуществлении курации (п. 2 ч. 1 ст. 12 Федерального закона «О полиции», ст. 14 Федерального закона от 28.12.2013 № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации»).

Особая обязанность пациентов состоит в том, чтобы соблюдать правила поведения в больнице. Прямой ответственности за нарушение таких правил нет, но медики вправе внести в строку: «Отметки о нарушении режима» листа нетрудоспособности коды с 23 по 28. Величина выплат по такому больничному не будет превышать величину МРОТ на период таких выплат, что следует из требований п. 58 Порядка выдачи листков нетрудоспособности, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 № 624н, ст. 8 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством».

READ
Как оформить военную пенсию

Идя вразрез сложившимся стереотипам о потребительских экстремистах, пациенты обязаны соблюдать «медицинские» обязанности.

Так, после подписания информированного добровольного согласия (ИДС, о нем — ниже) пациенты обязаны сообщать врачу достоверную информацию о себе, об изменении состояния своего здоровья, выполнять предписания врача, т.е. действовать добросовестно (ожидаемо). Нарушение требований ИДС после ознакомления с ними суды рассматривают как нарушение пациентом обязательств по сделке. Об этом говорит ч. 1 ст. 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 153, 307–310, 401 ГК РФ, п. 1 постановления Пленума Верховного суда РФ от 23.06.2015 № 25.

Кроме этого, гражданский долг обязывает пациентов проявлять в общении с врачами уважение и такт. За унижение чести и достоинства врача пациента можно привлечь к административной ответственности (ст. 5.61 КоАП РФ).

Реализуя «организационные» обязанности, пациенты осуществляют выбор ЛПУ для получения помощи, а также участкового врача (врача общей практики, фельдшера), причем (за некоторыми исключениями) не чаще чем один раз в год (ч. 2 ст. 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н). Причем выбирать врача/фельдшера пациенты могут только при его на то согласии.

Такое же согласие требуется для замены пациентом лечащего врача (п. 8 Порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 407н ).

Также существует обязанность пациентов оплачивать оказанные им (их представляемым) платные медицинские и сервисные услуги (Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденные постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006). Это требование распространяется также и на иностранцев (Правила оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации, утвержденные постановлением Правительства РФ от 06.03.2013 № 186). ЛПУ вправе требовать возмещения пациентом фактически понесенных расходов, что следует из норм ст. 500, п. 1 ст. 782 ГК РФ.

Все эти обязанности несут совершеннолетние пациенты, а также эмансипированные граждане (т.е. признанные судом дееспособными — ст. 21, 27 ГК РФ, абз. 3 п. 1 ст. 56Семейного кодекса РФ, п. 16 постановления Пленума Верховного РФ, Пленума ВАС РФ от 01.07.1996 № 6/8). За неисполнение несовершеннолетними пациентами обязанностей ответственность лежит на их законных представителях (это родители, усыновители, опекуны, попечители, органы опеки и попечительства). Об этом подробнее в ст. 19, 20, 54 Закона об охране здоровья.

Права врачей: мал золотник, да дорог!

Права врачей напрямую выходят из обязанностей пациентов.

Осуществляя медицинскую деятельность, врач наделен рядом прав, в частности, вправе устанавливать диагноз, а также обследовать и вести пациента, причем осуществлять это не только в силу приказа руководителя, но и по просьбе пациента. Это следует из п. 1 ч. 5 ст. 19, ч. 1 ст. 70 Закона об охране здоровья.

Однако сначала врач должен получить от пациента подписанное им информированное добровольное согласие (ИДС) на медицинское вмешательство (ст. 20 Закона об охране здоровья). Это требование распространимо и на случаи оказания платных медицинских услуг (п. 28 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг). Подписание пациентом ИДС является обязательным началом взаимоотношений врача с пациентом. Если пациент не дал согласие на медицинское вмешательство (т.е. не подписал ИДС), врач вправе не оказывать ему медицинскую помощь (кроме случаев, предусмотренных законом).

Как пациент вправе отказаться от врача, так и лечащий врач может отказаться от пациента. Но если это не будет угрожать жизни пациента и здоровью окружающих. Об этом говорит Порядок содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача. Перечень таких случаев закон не устанавливает, и требует от руководителя замены пациенту лечащего врача.

На лечащем враче лежит большая ответственность. Так, он вправе принимать решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина (его законного представителя) по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни совершеннолетнего дееспособного человека (ч. 5, п. 1, 2 ч. 9, ч. 10 ст. 20 Закона об охране здоровья).

READ
От чего страхует КАСКО

Кроме этого, лечащий врач решает вопрос о медицинском вмешательстве при отказе одного из родителей (законного представителя) от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни (гл. 31.1 Кодекса административного судопроизводства РФ).

Можно смело утверждать, что такие же права есть и у дежурных врачей, принимающих решения за лечащего врача (руководителя) в его отсутствие.

У дежурантов есть и специфические права: согласовывать назначенные пациенту лекарственные средства в случае отсутствия заведующего отделением, что следует из требований п. 25 Приложения 1 к Порядку назначения и выписывания лекарственных препаратов, утвержденному приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н.

Принимая во внимание специфику работы дежурантов, они имеют право на сон во время дежурства (за исключением тех, кто оказывает экстренную медицинскую помощь, письмо Минздрава СССР от 11.12.1954 № 02-19/21 «Об упорядочении организации труда медицинского персонала в лечебно-профилактических учреждениях», а также совместное письмо Минздрава РСФСР от 06.09.1965 № 32/735 и Минфина РСФСР от 09.09.1965 № 08/977 «О дополнительных мероприятиях по экономии средств на заработную плату работникам здравоохранения»).

Есть у лечащего врача, в том числе дежуранта, свои «организационные» права, например, обращаться во врачебную комиссию и получать мнения консилиума врачей (ст. 48 Закона об охране здоровья ), а также оформлять пациентам листки нетрудоспособности сроком до 15 дней (п. 11 Порядка выдачи листков нетрудоспособности).

Что из всего этого следует?

Врачи и пациенты обладают набором взаимных прав и обязанностей.

Обязанности пациентов не позволяют разрастаться «потребительскому экстремизму», выявляя те сферы деятельности, где наряду с обязанностями у пациентов появляется и ответственность.

Права врачей хотя и узкие, тем не менее, во многом дублируют обязанности пациентов.

От сторон взаимоотношений требуется лишь правовая грамотность при реализации своих прав и обязанностей.

Как врачу отказаться от лечения пациента

1. Лечащий врач по согласованию с руководителем медорганизации может отказаться лечить пациента, если отказ не угрожает жизни больного
2. Решение об отказе нужно передать пациенту либо отправить заказным письмом с уведомлением
3. Если все врачи отказались от наблюдения пациента по предусмотренной законом процедуре, руководитель может предложить гражданину обратиться в иную медорганизацию

«Я не хочу лечить этого больного. Я просто не могу. Что мне делать?» — один из распространенных вопросов врачей к юристам. Медработники часто не знают своих прав и поэтому не реагируют своевременно и юридически грамотно на неадекватное поведение пациентов. Рассмотрим, как врачу отказаться от лечения пациента, какие условия для этого необходимо выполнить.

Отношения врача и пациента
Пациент имеет право на выбор врача с учетом его согласия (ч. 1 ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; далее — Закон об охране здоровья). Но врач может и не согласиться лечить и наблюдать конкретного пациента.

Правоотношения врача и пациента относятся к разряду фидуциарных, или доверительных. Это значит, что для возникновения прав и обязанностей между врачом и пациентом необходимо установить лично-доверительные отношения.

Этический кодекс Российского врача в качестве основания отказаться от лечения пациента указывает: «Врач не в состоянии установить с пациентом терапевтическое сотрудничество». Кодекс утвержден Ассоциацией врачей России в 1994 году. Это не нормативный правовой акт, он не имеет обязательной юридической силы, но играет важную роль как программный документ, определяет общие принципы, цели и ценности в отношениях врача и пациента.

Термин «терапевтическое сотрудничество» означает, что обе стороны — и врач, и пациент — одинаково понимают цель их взаимодействия и осознанно содействуют ее достижению. Цель взаимодействия — улучшить состояние здоровья пациента.

К СВЕДЕНИЮ
У недовольства врачей и пациентов друг другом множество причин. Ужесточаются условия труда медработников: заработная плата падает, нагрузка растет. Увеличивается средний возраст российского врача, а чем солиднее его опыт, тем сильнее профессиональное выгорание.
Еще одна причина — некоторые пациенты убеждены, что перед врачом можно позволить себе потерять все границы просто потому, что ты болен. Можно переходить на крик и ругань, писать жалобы, оскорблять, ссылаясь на особый статус врача, ведь он «обязан терпеть, иначе не надо было идти в медицину». Такое поведение сформировалось на грани двух мировоззрений: советского, где людям все были должны, и постсоветского, когда врач начал восприниматься как услугодатель. Однако услугодателем по-прежнему является медорганизация, а врач как раньше, так и сейчас оказывает медицинскую помощь.

READ
Кто виноват, если прорвало батарею и затопили соседей

Иногда для описания отношений между врачом и пациентом применяют термин «психологическая совместимость». Некоторые медорганизации включают это условие в договор с пациентом.

Пример. Суд признал, что психологическая несовместимость как условие договора с пациентом не противоречит законодательству (решение Василеостровского районного суда Санкт-Петербурга от 17.11.2014 по делу № 2–2273/2014).

Условия отказа от лечения

Лечащий врач по согласованию с руководителем медорганизации может отказаться лечить пациента, если отказ не угрожает жизни больного (ч. 3 ст. 70 Закона об охране здоровья). Руководитель медорганизации в этом случае организует замену лечащего врача.

Важно: Перечень ситуаций, при которых медицинская помощь оказывается в экстренной форме, изложен в приказе Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи»

Чтобы врач мог отказаться от лечения и наблюдения пациента, должны быть соблюдены два условия.

Условие 1
Ситуация не должна иметь экстренный характер, то есть не должно быть угрозы для жизни пациента. Медорганизация и медицинский работник должны оказывать экстренную помощь бесплатно и безотлагательно.

ЦИТИРУЕМ ДОКУМЕНТ: Лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. В случае отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и лечения пациента, а также в случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача.
Часть 3 статьи 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Условие 2
Врач уведомил руководителя медорганизации (руководителя подразделения) об отказе. Несмотря на наличие в законе слова «по согласованию», разрешение руководителя получать не нужно. Согласование с руководителем означает, что врач в письменной форме уведомляет руководителя о сложившейся ситуации. Процесс замены врача должен быть плановым, а не внезапным для руководителя.

Трактовка слова «по согласованию» как необходимости получить согласие руководителя нивелировала бы смысл права врача не согласиться на лечение конкретного пациента.

Никаких законодательных ограничений для отказа врача от лечения пациента нет. Лечащий врач даже не обязан озвучивать причину, по которой он желает отказаться от лечения, если соблюдены два перечисленных условия.

Алгоритм действий
Избежать будущих претензий пациента либо повысить шансы на победу в судебном споре поможет предлагаемый алгоритм действий.

Шаг 1
Врач описывает инцидент с неадекватным поведением пациента в докладной записке на имя руководителя медорганизации (подразделения). Если инцидент происходил в присутствии третьих лиц: администратора, регистратора, медсестры, другого врача и т. д. — составляют акт.

Шаг 2
Если врач решил отказаться от дальнейшего лечения пациента, он пишет служебную записку на имя руководителя медорганизации. Обрисовывает ситуацию, уведомляет о принятом решении, подтверждает отсутствие показания для экстренной медицинской помощи, а также просит найти другого врача для пациента. Образец такой служебной записки — в приложении.

И служебную, и докладные записки передают руководству под подпись в двойном экземпляре. Можно отдать их секретарю и убедиться, что он присвоил документу входящий номер и внес данные о нем в книгу учета входящей корреспонденции.

К СВЕДЕНИЮ: Рассматривая судебное дело по иску пациента о признании незаконным отказа врача в лечении пациента, суд отметил: «Как установлено из показания допрошенных в качестве свидетелей сотрудников медицинского центра, истец неоднократно приходила в медицинский центр, где устраивала скандалы, требовала предоставить ей лицензии, сертификаты врача, высказывалась о некомпетентности данного специалиста. Претензии высказывала громко, размахивала руками, обвиняла персонал в отсутствии соответствующего образования . Суд не имеет оснований не доверять показаниям свидетелей, они соотносятся с иными представленными в деле доказательствами, в частности с докладными записками врача» — решение Василеостровского районного суда Санкт-Петербурга от 17.11.2014 по делу № 2–2273/2014.

READ
Что такое упущенная выгода? Как можно ее взыскать?

Получив служебную записку, руководитель в письменной форме оформляет решение заменить врача. Решение нужно передать пациенту на руки либо отправить заказным письмом с уведомлением о вручении. Если пациент отказывается принять уведомление, необходимо составить акт с подписями двух-трех свидетелей.

Возможные проблемы

В государственной и муниципальной медорганизации
Что делать, если все врачи отказались от пациента по предусмотренной законом процедуре, а у руководителя не было юридических оснований отказать врачам в этом праве? Например, от пациента отказались все врачи-терапевты в поликлинике по месту жительства.

У руководителя медорганизации остается один вариант: пригласить на прием пациента и в присутствии нескольких свидетелей провести с ним беседу, предоставить все докладные и служебные записки врачей и нормы закона, которые не позволяют принудить врача лечить того или иного пациента, если его жизни не угрожает опасность. Итогом такого разговора должно стать предложение выбрать иную медорганизацию в соответствии со ст. 21 Закона об охране здоровья.

В частной медорганизации
Что делать, если от лечения и наблюдения пациента отказались все врачи соответствующего профиля и клиника не может исполнить обязательства по договору? Скорее всего, медорганизация должна отказаться от исполнения договора в одностороннем порядке (п. 2 ст. 782 Гражданского кодекса РФ).

В постановлении Пленума ВАС РФ от 14.03.2014 № 16 «О свободе договора и ее пределах» в п. 4 нормы статьи 782 Гражданского кодекса РФ признаются диспозитивными. Это означает, что стороны могут предусмотреть в договоре основания для одностороннего отказа, процедуру отказа, определить последствия такого отказа для обеих сторон.

В одном из судебных споров отмечено: «В связи с принятым решением было составлено уведомление о расторжении в одностороннем порядке договора на оказание платных медицинских услуг. В этот день в очередной приход пациентки Зеленой М.К. в клинику данное уведомление было доведено до истца; истец получить его отказалась, о чем был составлен акт» (решение Василеостровского районного суда Санкт-Петербурга от 17.11.2014 № 2–2273/2014).

Внесите в договор с пациентом положение о возможности отказаться от исполнения обязательств в одностороннем порядке

Частной медорганизации можно посоветовать еще включить в договор с пациентом положение (пункт договора) о том, что врач вправе отказаться от лечения и наблюдения пациента с соблюдением условий ст. 70 Закона об охране здоровья, в т. ч. при невозможности установить с пациентом отношения терапевтического сотрудничества.

Практика юридического сопровождения конфликтов с пациентами показывает, что пациенты понятия не имеют, что у врача есть право отказаться от пациента , более того, что медработник даже не должен объяснять причины такого решения. Можно предположить, что если внести в договоры с пациентами такое положение, это «отрезвит» скандалистов и поставит их в рамки этичного и конструктивного общения с врачами. В государственной или муниципальной медорганизации такое уведомление с обязательной ссылкой на статьи Закона об охране здоровья можно разместить на информационных стендах, в т. ч. на каждом этаже поликлиники или стационара.

К СВЕДЕНИЮ: Отказ от лечения пациента может повлечь для врача и негативные последствия. Клиника может взыскать с него потраченную на пациента сумму денег. Рассмотрим это на примере. В клинику обратился пациент с жалобой на некачественно запломбированный зуб, требуя перелечить зуб по гарантии. Врач отказался от лечения и попросил перепоручить пациента коллеге. Медорганизация потерпит материальный ущерб от этого отказа — она должна будет заплатить за работу другому врачу либо вернуть пациенту денежные средства за некачественную услугу на основании Закона РФ от 07.02.1992 № 2300–1 «О защите прав потребителей». Медорганизация не может не удовлетворить заявление врача об отказе от лечения пациента, но с врача она вправе взыскать сумму причиненного материального ущерба на основании главы 39 Трудового кодекса РФ.

Отказ врача от лечения при оказании платной медицинской помощи

Условия и сроки получения платных медицинских услуг, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон регламентируются договором, который заключается с медицинским учреждением.

При этом договор об оказании платных медицинских услуг является публичным договором. Это означает, что медицинское учреждение не может отказаться от заключения такого договора, если имеет возможность предоставить вам соответствующие медицинские услуги (п. п. 1, 3 ст. 426 ГК РФ). При отказе от заключения договора вы вправе обратиться в суд с требованием о понуждении заключить договор и о возмещении убытков, причиненных необоснованным отказом от его заключения. В этом случае договор считается заключенным на условиях, указанных в решении суда, с момента вступления в законную силу соответствующего решения суда (п. 4 ст. 445 ГК РФ; определение Конституционного Суда РФ от 06.06.2002 № 115-О).

READ
Толкование завещания – особенности процедуры

В случае заключения договора на оказание платных медицинских услуг врач вправе отказаться от лечения больного, если такой отказ будет им согласован с руководителем и не будет угрожать жизни пациента и здоровью окружающих (ч. 3 ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Как правило, основания отказа содержатся в договоре на оказание платных медицинских услуг.

3) в случае, указанном в пункте 6 части 9 настоящей статьи, – врачебной комиссией либо, если собрать врачебную комиссию невозможно, – консилиумом врачей или непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое указано в части 2 настоящей статьи и в отношении которого проведено медицинское вмешательство.

Отказ врача от лечения при оказании бесплатной медицинской помощи

Одним из основных принципов охраны здоровья является недопустимость отказа в оказании медицинской помощи. При этом не допускаются отказ в ее оказании в соответствии с государственной программой по ее бесплатному оказанию и взимание платы. Неправомерен отказ в оказании медицинской помощи в экстренной форме, которая должна быть безотлагательной и бесплатной (п. 7 ст. 4, ч. 1, 2 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Кроме того, необоснованным является отказ в госпитализации пациента с новой коронавирусной инфекцией в условиях снятия (смягчения) ограничений, введенных в связи с распространением новой коронавирусной инфекции, отказ в оказании медицинской помощи гражданам с заболеванием COVID-19 или с подозрением на него, а также отказ в медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по причине отсутствия результатов лабораторных исследований на наличие коронавирусной инфекции COVID-19.

При этом организовано проведение лабораторного исследования на наличие у пациента COVID-19 перед плановой госпитализацией (не ранее семи календарных дней до нее) и при самой госпитализации (п. п. 1.2, 2 Приложения № 14 к Приказу Минздрава России от 19.03.2022 № 198 н; Письма Минздрава от 15.05.2022 № 30-4/326, от 24.04.2022 № 1/и/2-5481; Письмо ФФОМС от 08.05.2022 № 6235/30-2/и).

При оказании вам медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи вы имеете право на выбор медицинской организации и врача с учетом согласия врача. Лечащего врача может также назначить руководитель медицинской организации (ее подразделения). В случае требования пациента о замене лечащего врача руководитель медицинской организации (ее подразделения) должен помочь пациенту выбрать другого врача (ч. 1 ст. 21, ч. 1 ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Лечащий врач по согласованию с руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также письменно уведомить об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих (ч. 3 ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

При этом законодательство не предусматривает перечень случаев, при которых врач может отказаться от лечения больного. Иными словами, врач может воспользоваться своим правом отказаться от лечения по любым основаниям, если такой отказ будет им согласован с руководителем и не будет угрожать жизни пациента и здоровью окружающих. Так, например, врач по согласованию с руководителем может отказаться от лечения, если пациент не соблюдает предписания врача.

Однако в случае отказа лечащего врача руководитель медицинской организации (подразделения медицинской организации) должен заменить пациенту лечащего врача (ч. 3 ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Ссылка на основную публикацию